Tabulador de precios de medicamentos para pacientes no derechohabientes clave 06, año 2014

DEL GOBIERNO
CET
ESTADO DE MÉXICO
Periódico Oficial del Gobierno del Estado Libre y Soberano de México
REGISTRO DGC
NUM.
001 1021 CARACTERISTICAS 1 13282801
Director Lic. Roberto González Cantellano
Mariano Matamoros Sur No. 308 C.P. 50130
Tomo CXCVII
A:202/3/001/02
Número de ejemplares impresos: 400
SUMARIO:
Toluca de Lerdo, Méx., lunes 14 de abril de 2014
No. 69
PODER EJECUTIVO DEL ESTADO
INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ESTADO DE MÉXICO Y
MUNICIPIOS.
TABULADOR DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS PARA PACIENTES
NO DERECHOHABIENTES CLAVE 06, AÑO 2014.
TABULADOR DE CUOTAS DE RECUPERACION DE SERVICIOS DE
SALUD PARA PACIENTES NO DERECHOHABIENTES CLAVE 06,
AÑO 2014.
TARIFAS MAXIMAS POR REINTEGRO DE SERVICIOS DE SALUD
AUTORIZADAS POR LA COMISIÓN AUXILIAR MIXTA.
"2014. Año de los Tratados de Teoloyucan"
SECCION CUARTA
PODER EJECUTIVO DEL ESTADO
GRANDE
TABULADOR DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS PARA PACIENTES NO DERECHOHABIENTES CLAVE 06, AÑO 2014
BENCIDAMINA. SOLUCION PARA ENJUAGUE BUCAL.
5311AZ02000 CADA 100 MILIL ITROS CONTIENEN: CLORHIDRATO DE
BENCIDAMINA 0.15 ORAMOS.
ACIDO GLICIRRETINICO/
25311A7_04000 POI. IVINILPIRROI. IDONAMIALURONATO DE SODIO. GEL ORAL.
CADA SOBRE CONTIENE: ACIDO GLICIRRETINICO,
POI IVINILPIRROLIDONA (PVP) E HALURONATO DE SODIO.
ALUMINIO Y MAGNESIO, SUSPENSION ORAL. CADA 100
MILILITROS CONTIENEN: GEL DE HIDROXIDO DE ALUMINIO
25311A/07000 EQUIVALENTE A: HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 3.7 GRAMOS.
HIDRÓXIDO DE MAGNESIO 4.0 GRAMOS, DIMETICONA D.5
GRAMOS.
RANITIDINA SOLUCION INYECTABLE INTRAVENOSA 50 MG
LADA AMPOLLETA DE 2 MILILITROS CONTIENE CLORHIDRATO
DE RANITIDINA EQUIVALENTE A 50 MILIGRAMOS DE
RANITIDINA BASE
25311A206000
ENVASE CON 360 MILILITROS
ENVASE CON 10 SOBRES
MONODOSIS CON 15 MILILITROS
CADA IJNO.
94.11
531.19
ENVASE CON 360 MILILITROS
ENVASE CON O AMPOLLETAS
CON 2 MILL ITROS
60.27
1326
4 de abril de 2014
560
11374
8.34
00
351.52
24 52
62
259.90
141 53
2.05'
7.33
10302
81 25 1
857 82
151.80
877.55
252.75
33.24
190.76
347.99
115.36
299.81
RANITIDINA, COMPRIMIDOS (TABLETAS O GRAGEAS). CADA
25311AZ01233 COMPRIMIDO CONTIENE: CLORHIDRATO DE RANITIDINA 150
MILIGP.AMOS.
RANITIDINA., 4ARABE. CADA 10 MILILITROS CONTIENE:
CLORHIDRATO 7)1
-
/ RANITIDINA 150 MILIGRAMOS.
OMEPRAZOL, CAPSULAS O COMPRIMIDOS (TABLETAS O
2531 AB05186 GRAGEAS). CAGA CAPSULA O COMPRIMIDO CONTIENE:
OMEPRAZOL
20 MILIGRAMOS.
OMEPRAZOL, SOLUCION INYECTABLE. CADA FRASCO AMPULA
25311AZ05187 CON LIOFILIZADO CON
r
11E51E: OMEPRAZOL SODICO 40
MIL 'GRAMOS
25311AZ17000 ESOMEPRAZOL GRANULADO PARA SUSPENSION ORAL 10 MG
SUCRALEATO, COMPRIMIDOS (TABLETAS O GRAGEAS).
CADA COMPRIMIDO CONTIENE: SUCRALFATO 1 GRAMO.
TRIMEBUTINA. COMPRIMIDOS (TABLETAS
O
GRAGEAS).
CADA COMPRIMIDO CONTIENE: TRIMEBUTINA 200
MILIGRAMOS.
PINAVERIO / DIMETICONA, CAPSULAS CADA CAPSULA
CON
-
PENE) BROMURO DE PINAVERiO 100 MILIGRAMOS, Y
SIMETICONA EQUIVALENTE A 300 MILIGRAMOS DE
DIMETICONA.
ATROPINA SULFATO DF. SOLUCION INYECTABLE.
CADA AMPOLLETA CONTIENE:
SUI.
FATO DE ATROPINA 1
MILIGRAMO.
BUTILHOSCINA, COMPRIMIDOS (TABLETAS O GRAGEAS)
CADA COMPRIMIDO CONTIENE: BUTILBROMURO DE HIOSCINA
10 MILIGRAMOS.
BUTILI
-
110SCINA. SOLUCION INYECTABLE. CADA AMPOLLETA
CON TIENE: BROMURO DE BUTILHIOSCINA 20 MILIGRAMOS.
METOCLOPRAMIDA, COMPRIMIDOS (TABLETAS O GRAGEAS).
CADA COMPRIMIDO CONTIENE: METOCLOPRAMIDA 10
MILIGRAMOS.
METOCLOPRAMIDA, SOLUCION INYECTABLE.
CADA AMPOLLETA CONTIENE: METDCLOPRAMIDA 10
MILIGRAMOS.
METOCLOPRAMIDA, SOLUCION ORAL. CADA 5 MILILI1HOS
CONTIENEN: METOCLOPRAMIDA 5 MILIGRAMOS.
CINITAPRIDA, COMPRIMIDOS (TABLETAS
O
GRAGEAS). CADA
25311 AZ02247 COMPRIMIDO CONTIENE: BITARTRATO DE CINITAPRIDA
EQUIVALENTE A 1 MILIGRAMO DE CINITAPRIDA.
ONDANSETRON, SOLUCION INYECTABLE. CADA AMPOLLETA
O
FRASCO AMPULA CONTIENE: CLORHIDRATO DIHIDRATADO DE
ONDANSEI
PON
EQUIVALENTE A 8 MILIGRAMOS DE
ONDANSETRON.
DOLASETRON. COMPRIMIDOS (TABLETAS O GRAGEAS). CADA
COMPRIMIDO CONTIENE MESILATO DE DOLASETRON 100
MILIGRAMOS, EQUIVALENTE A 74 MILIGRAMOS DE
DOLASETRON.
APREPITANT, CAPSULAS. CONTIENE UNA CAPSULA DE 125
25311AZ04442 MILIGRAMOS DE APREPITANT Y DOS CAPSULAS DE SO
MILIGRAMOS DE APREPITANT.
ACIDO URSODEOXICOLICO, CAPSULAS. CADA CAPSULA
CONTIENE: ACIDO URSODEOXICOLICO 250 MILIGRAMOS.
PLANTAGO PSYLLIUM, POLVO PARA SUSPENSION ORAL.
25311AZ01271 CADA 100 GRAMOS CONTIENE: POLVO DE CASCARA DE
SEMILLA DE PLANTAGO PSYLLIUM 49.7 GRAMOS.
POLIETILENGLICOL (MACROGOL), POLVO PARA SOLUCION
ORAL. CADA SOBRE CONTIENE: POLIETILENGLICOL 3350 CON
25311 AZ04 ¡91 105-109 GRAMOS. BICARBONATO DE SODIO 1 43 GRAMOS ,
CLORURO DE SODIO 2.80 GRAMOS Y CLORURO DE POTASIO
0437 GRAMOS.
LACTULOSA, JARABE. CADA 100 MILILITROS DE JARABE
CONTIENE LACTULOSA 66.66 GRAMOS.
POLIETILENGLICOL POLVO. CADA SOBRE CONTIENE
MACROGOL 3350 17.0 GRAMOS
NISTATINA, SUSPENSION ORAL. CADA MILILITRO CONTIENE:
NISTATINA 100,000 UI.
Página 2
C Ata. IC 'FA
I I 1 Ga7113E E
RN
ICO
25311AZ05176
?5311
25311AZ08000
25311AZ00204
25311AZ91206
25311A701207
25311 AZ01242
25311AZO 1241
25311AZ18000
25311AZ05428
25311AZ09000
25311AZ04185
25311AZ01000
25311AZ19000
25311AZ04260
ENVASE CON 20 COMPRIMIDOS
ENVASE CON 700 MIL.ILIT Ros
ENVASE CON 14 CAPSULAS O
COMPRIMIDOS
ENVASE CON UN FRASCO
AMPULA CON 1.10FII IZADO Y
AMPOLLETA CON IID 1,851 ;OTROS
DE DILUYENTE
ENVASE CON 28 SOBRES
ENVASE CON 49 COMPRIMIDOS
ENGASE CON COMPRIMIDOS
ENVASE CON 32 CAPSULAS.
ENVASE CON 50 AMPOLLETAS
ENVASE CON 10 COMPRIMIDOS
ENVASE CON 3 AMPOLLETAS
CON 1 MILILITRO CADA UNA
ENVASE CON 80 COMPRIMIDOS
ENVASE CON 6 AMPOLLETAS
CON ? MILILITROS CADA UNA
ENVASE CON IDO MILILITROS
ENVASE CON 25 COMPRIMIDOS
ENVASE CON 3 AMPOLLETAS
O
FRASCOS AMPULA CON 4
MILILITROS CADA UNO
ENVASE CON 3 COMPRIMIDOS
ENVASE CON UNA CAPSULA DE
125 MILIGRAMOS Y 2 CAPSULAS
DE 80 MILIGRAMOS
ENVASE CON 50 CAPSULAS
ENVASE CON 400 GRAMOS
ENVASE CON 4 SOBRES CON
105-109.6 GRAMOS CADA UNO
ENVASE CON 500 MILILITROS
ENVASE CON 15 SOBRES
ENVASE CON 60 MILILITROS
L. CON GOTERO

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