PROY-NOM-004-SSA3-2009: Del Expediente Clínico.

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SECRETARIA DE SALUD

PROYECTO de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para

quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009, Del expediente clínico. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

MAKI ESTHER ORTIZ DOMINGUEZ, Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidenta del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal ; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo ; 3o. fracción XI, 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 44 primer párrafo, 47 fracción I y 51 párrafos primero, tercero y cuarto de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización ; 3o. fracciones I, II y IX, 13 apartado A fracciones I, II y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud ; 28 y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización ; 1o., 7o., 8o., 9o., 10o. fracciones I, II, III, IV y VI, 28, 29, 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica; 2o. apartado A fracción I, 8o. fracción V y 9o. fracción IV Bis del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud , me permito ordenar la publicación, en el Diario Oficial de la Federación, del:

PROYECTO DE MODIFICACION DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL

EXPEDIENTE CLINICO, PARA QUEDAR COMO PROY-NOM-004-SSA3-2009, DEL EXPEDIENTE CLINICO El presente Proyecto de modificación de norma, se publica a efecto de que los interesados, dentro de los siguientes 60 días naturales contados a partir de la fecha de su publicación, presenten sus comentarios por escrito y en medio magnético, en idioma español ante el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, sito en Lieja número 7, 1er. piso, colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, código postal 06696, México, D.F., teléfonos (55) 55 53 69 30 y 52 86 17 20, fax 52 86 17 26, correo electrónico maki.ortiz@salud.gob.mx.

Durante el lapso mencionado y de conformidad con lo dispuesto en los artículos 45 y 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización , la Manifestación de Impacto Regulatorio del presente proyecto de modificación de norma, estará a disposición del público, para su consulta, en el domicilio del Comité, así como, en el portal electrónico de Manifestaciones de Impacto Regulatorio www.cofemermir.gob.mx.

PREFACIO En la elaboración del presente Proyecto de norma participaron las siguientes dependencias e instituciones:

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

SECRETARIA DE SALUD Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Instituto Nacional de Pediatría Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez Hospital General Dr.

Manuel Gea González Hospital Infantil de México Federico Gómez Dirección General de Epidemiología Dirección General de Información en Salud Dirección General de Coordinación de los Hospitales Federales de Referencia Secretariado Técnico del Consejo Nacional contra las Adicciones Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Comisión Nacional de Arbitraje Médico Instituto de Salud del Estado de Aguascalientes Servicios de Salud en Coahuila Servicios de Salud de Chihuahua Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal Secretaría de Salud de los Servicios de Salud en Hidalgo Secretaría de Salud en Jalisco Secretaría de Salud de los Servicios de Salud de Nuevo León Secretaría de Salud Pública de los Servicios de Salud de Sonora Secretaría de Salud en Tabasco Hospital de Alta Especialidad Dr.

Graham Casasus, Tabasco, Tabasco Secretaría de Salud y Asistencia de los Servicios de Salud de Veracruz

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Dirección Médica Centro Médico Nacional 20 de Noviembre

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA Dirección de Rehabilitación y Asistencia Social

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Medicina

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina

UNIVERSIDAD ANAHUAC Escuela de Medicina

ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.

ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C.

ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C.

COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, A.C.

HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P.

HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P. HOSPITAL MEDICA SUR, S.A. DE C.V.

INDICE

  1. Introducción

  2. Objetivo

  3. Campo de aplicación

  4. Referencias

  5. Definiciones

  6. Generalidades

  7. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad

  8. De las notas médicas en urgencias

  9. De las notas médicas en hospitalización

  10. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

  11. Otros documentos

  12. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

  13. Bibliografía

  14. Vigilancia

  15. Vigencia

  16. Introducción El expediente clínico es un documento técnico médico y legal fundamental para la atención médica a los pacientes y de organización a los usuarios, ya que constituye un instrumento indispensable, como factor de calidad, que permite registrar sistemáticamente la información del proceso de atención médica, en donde se documenta la evolución clínica que refleja los distintos momentos y formas en que intervienen y participan profesionales de la salud, técnicos y auxiliares en la atención médica de un paciente.

    El presente ordenamiento, está dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico, mismo que contiene los registros de elementos técnicos relacionados con las acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias que llevan a cabo los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud, por lo que se constituye en un instrumento de uso obligatorio.

    Esta norma, constituye el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

    Es importante señalar que, para la correcta interpretación de la presente norma, invariablemente se tomarán en cuenta los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico, a través de la cual, los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presten dichos servicios.

    Asimismo, han escrito Manuel Aulló Claves y Santiago Pelayo Pardos lo siguiente1: “La naturaleza jurídica y por ella, la propiedad de la historia clínica (en México el expediente clínico), ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su determinación derivan aspectos tales como: su eficacia probatoria, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que, por razones de interés público, pueden oponerse a su estricta observancia.

    1

    Referencia bibliográfica.

    Quiere decirse que, en la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos del médico, del paciente, de la institución sanitaria, incluso públicos, que es preciso determinar y contrapesar para dar respuesta a los problemas planteados en la práctica”.

    En esos términos, a lo largo de la historia del Derecho Sanitario, la legislación iberoamericana ha oscilado, primero en un vacío normativo y ulteriormente en el reconocimiento de diversas teorías: la teoría de la propiedad del paciente; teoría de la propiedad del médico; teoría de la propiedad del centro sanitario, para finalizar en teorías eclécticas o integradoras.

    Vistos los intereses y derechos en juego y, específicamente las necesidades de orden público, no puede tenerse como aplicable al derecho mexicano ninguna de las tres primeras teorías, pues de hacerlo se generaría un estado de indefensión e injusticia para los elementos de la relación jurídica médico-paciente, que dicho sea de paso, se ha tornado cada vez más compleja (toda vez que, concurren además del médico y el paciente, las instituciones, las compañías aseguradoras o administradoras de servicios, diversas personas físicas y morales, etc. y todas ellas, asumen derechos y obligaciones en la relación jurídica médico-paciente). En esos términos y como reconoce la doctrina jus-sanitaria iberoamericana generalmente aceptada, el debate no puede reducirse al mero concepto de propiedad (esto sería tanto como soslayar los más importantes aspectos y necesidades del derecho sanitario y lo que seria más grave, regresar a los caducos conceptos patrimonialistas del siglo XIX, que oscilaban en el derecho de propiedad y sus facultades derivadas de derechos de uso, disfrute y disposición). De esta suerte, concurren...

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